BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Sở GD&ĐT.................... Trường...........................

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM        Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM

Kính gửi: Ban giám hiệu trường                                    
        Giáo viên chủ nhiệm lớp                                          

Em tên là:................................................................... Học sinh lớp:..............................................     

Nơi ở:.............................................................................................................................................

Hiện ở với (đối với HS không ở với cha mẹ):................................................................................

Họ tên cha:................................................................. Số điện thoại:.............................................

Họ tên mẹ:................................................................. Số điện thoại:.............................................

Số điện thoại liên lạc gần nhất (đối với HS không ở với cha mẹ):.................................................

Vi phạm nội quy vào ngày.....tháng.....năm...... Vi phạm lần thứ:..................................................

Nội dung vi phạm:.........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Thuộc điều..................... của trường..............................................................................................

Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm, nếu tái phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.

.................., ngày......tháng......năm.......
Người viết kiểm điểm
(Ký, ghi rõ họ tên)